Abonneenummer
Ingangsdatum *)
Naam *)
Adres (oud) *)
Postcode + woonplaats (oud) *)
Adres (nieuw) *)
Postcode + woonplaats (nieuw) *)
E-mailadres *)
Telefoonnummer
Opmerkingen
De met *) gemerkte velden moeten in ieder geval ingevuld worden.
Voer de onderstaande code in (let op het gebruik van hoofd- en kleine letters)
Gelieve dit veld leeg te laten.
